SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor                  :

1 . Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                    :  . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
Jabatan                                :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dengan ini menerangkan bahwa telah  Lahir seorang bayi
Nama                    : M.Khairi Wasil S .Siagian
Jenis kelamin      : Laki-laki
Tempat/tgl lahir : Panji bako , 15 – 04 - 2012
Anak ke                                : 2 (Dua)
Nama Ibu             : Lamriah Bako
Umur                     : 32 tahun
Pekerjaan           : PNS
Agama                  : Islam
Alamat                  : Jln . Mbinanga Sitellu Desa Kuta Saga Kec . Kerajaan Kab . Pakpak Bharat
Nama Ayah         : Rizky Dayan S . Siagian
Umur                    : 32 tahun
Pekerjaan           : Wiraswasta
Agama                  : Islam
Alamat                  : Jln . Mbinanga Sitellu Desa Kuta Saga Kec . Kerajaan Kab . Pakpak Bharat

2 .  Deikian Surat Keterangan Lahir ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya .

Mengetahui                                                                                       Kuta Saga 27 Februari 2013

Camat kerajaan                                                                                                Kepala Desa

                               
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                                     . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP                                                                                                         NIP